謝謝陳真兄的指教，這個網站是個增長智慧的好地方。七八年前開始參與台北市社會局家庭暴力防治工作，和一群社會學家以及社工有密集的接觸，他們對精神科醫師特別有意見，包括在醫院工作時對其他工作人員的態度，以及對精神醫療本身的批評，所謂'精神醫療是國家暴力的一環，把不合社會規範，引起民眾不悅或是看不順眼的人，送進精神病院關起來。國家也制定法律，賦予法庭和精神醫療機構得以強制病人接受治療的權力'就是社會學家的說法，義務教育，服兵役，繳稅，法院也都算國家暴力，我聽了就信以為真了，社會學家可能是把政府的權力都當成國家暴力了。至於我說''在美國，較重視病人人權和自主權''應該修正為''在美國，較重視病人自主權''對於這點我也是有一些我自己的批評和看法。以下是我寫的幾段文章。
去機構化
去機構化的主張和種種說法，從美國傳進台灣幾十年來，從未受到質疑。一種主張若從未受到質疑，必有可疑之處。2004 APA大會中，引起討論的主題之一，是美國監獄關太多精神病患了。精神病人關在監獄接受治療，不但造成政府財政負擔，也嚴重傷害病人的人權。導致這個問題的原因之一，是當初美國的去機構化運動，大量縮減病床數，社區醫療又未見完善，無法承接精神病患的醫療工作。急性病床不但非常昂貴，而且，住院時間很短，往往住了一個禮拜就要出院，有些醫院的做法，是一週內打三次長效針就出院，這樣的醫療品質令人質疑，不出問題才怪。在美國，有時候把發病鬧事的病人送監獄，比送醫院快又方便，很多病人就這樣進了監獄。在台灣，剛好相反，病人就醫很方便，反而是有些該送監獄的，也到精神科來了。幾年前馬偕醫院社工員打了一通緊急電話來，一位虐童父親為了威脅離婚的太太，酒後用鐵鎚攻擊兩個女兒的頭部，住進加護病房。自己則是用刀割腕，經過包紮治療之後準備離院，並未被收押。擔心他會再回院攻擊女童或是殺了他前妻，找了救護車將她送過來，關在醫院兩個月直到法院來收押。當初美國的去機構化運動，有政府財政和病人人權的考量。如今，很諷刺的，大量精神科病人被關在監獄，所引發的質疑，也是基於政府財政和病人人權的考量。美國的去機構化運動，在當時的時空背景下，確有其巨大的貢獻和成效，而且前半段是成功的，但是，但是……故事不能只說一半吧！
罵髒話
多年前有一回在台北市社會局開會討論家暴案件的處置計劃，隔壁座位是社會學系的女教授，互相介紹寒喧幾句，也彼此恭維一番之際，冷不防射來一記暗箭“有人說精神疾病是被建構出來的？”臉上刻意的笑容和這句髒話，讓我一時不知如何回答，只覺得心中一陣悶。事後才想清楚，覺得不爽是因為這句話的意思在說“精神醫學和精神醫療都是狗屁，都是被建構出來的。”連帶著精神科醫師這個行業也是狗屁，難怪當時會覺得那麼悶。就像被一坨東西砸在頭上，聞得到臭味，又一時分辨不出是什麼，對方又是一臉的笑意，讓人又臭又悶。想清楚之後，就暗暗決定，下回再有人對我講這種髒話，再說我是被建構出來的，就要立刻反擊“某某教授，你說的這句話是放屁！”等他抗議受到侮辱不高興時，再回答“您別不高興，放屁的意義也是被建構出來的，像外科的病人開完刀後，望穿秋水等的就是這一響屁，其美妙不下於仙樂，當屁聲響起之際，就是舉家歡騰之時。我說你這句話是放屁，也可以建構為通暢的意思，您生什麼氣啊？”。放屁和建構哪一句才是髒話呢？其間的差別大概一個是響屁，一個是暗屁。
病人不吃藥
民國91年，一位26歲女性精神分裂病患，在某核心醫院住院三個月期間，定期打長效針，沒吃過一顆藥。出院後轉送宏濟醫院繼續住院，仍然拒絕吃藥。當時決定給予電療，並趁著病人電療完，剛醒過來，還迷迷糊糊，抗拒藥物意志不堅時，讓病人吃了藥。隨著電療程結束，病人對服藥的態度是半推半就，吃是吃了，多少要費一點工夫。有一天，正好看到她和三位男病人在戶外聊天，當場就和三位男病人交換條件，只要他們能勸她好好吃藥，其中一位可以辦理出院，另外二位可以辦理外宿。經此激勵，其中一位原本很木訥的病人，竟然也結結巴巴地跟著另外二位男病人一起勸起她來了，這也引起其他病人哈哈大笑。之後的住院期間，她不再抗拒吃藥，心情也不錯。對於拒藥的病人而言，醫病關係比較像敵對關係，而病人之間比較像是夥伴朋友的關係，所以，由他們來勸自然是比較有效的。病人出院之後，就近在家附近的精神科就診。不過，仍然因為拒藥，一再發病。在92年期間，就在各家醫院輪流住院七次，住院期間也一律拒絕吃藥，定期打長效針，出了院，就拒絕回門診打針。92年12月，病人從另一家醫院出院，轉到宏濟醫院住院，當時，就給予宏濟醫院常用的低劑量clozapine + CPZ的多重用藥處方。從住院當天起，不知道什麼原因，就開始願意吃藥了，一直合作服藥到出院，心情也不錯。93年元月出院時，和病人以及家屬，共同簽署新年新希望“一年內好好吃藥，不再住院”。到這裏，應該是個充滿新希望的happy ending。可是，一個多月後，家屬又來電，病人又不肯吃藥，發病了。醫師的illusion破滅。此時也只能等著家屬把病人送來，或是去別家醫院住院。很意外的，家屬又來門診拿藥，病人願意吃藥了，而且，一直持續服藥，到現在已經一年多都沒有再發病住院了。
用ECT讓這個病人吃藥，作法看似“粗殘”，其實是必要的，而且也達到預期的效果。過去多次在各家醫院住院，都是強迫打長效針，但是，出院後就拒絕回診，或許也是長效針劑的療效不夠，很快又發病住院，一再循環，並沒有真正改善病人的問題。還不如找到方法強迫病人吃藥，讓病人每天練習並體會自行服藥的好處和重要性，這才是真正解決問題的第一步。看了許多假的檢查，假的治療，假的社區，假的康復之後，也更加相信，醫院和醫師最重要的工作就是治療好病人。在一本書“白袍－一位哈佛醫學生的歷練”中，作者描述在精神科實習時，醫院依法強制一位精神分裂病女病人住院，但是，並沒有權力強迫她吃藥，尊重病人自主權的結果，是病人病情惡化，繼續尊重病人就繼續惡化，最後因為病人拒食脫水，才強迫打針。這樣的處理方式，很讓人質疑，精神分裂病人不給予治療，就註定要惡化，等惡化到會危及病人生命時，才強制打針，想起來是很不可思議，而且是明知故犯。比較這兩個個案的處理方式，是站在“行善”和“自主權”的兩端，兩相對照之下的感受，幾乎是一種文化震撼(culture shock)。其實，只有精神科病房才會設的那一道鐵門，明白的反映出醫師要行善，病人要得到醫治，勢必要犧牲病人一部份的自主權，以求得未來更大的自主權。在宏濟醫院，為了讓病人得到醫治，得到康復，能夠進入社區，可以說是無所不用其極，甚至是沒有王法的地步。該限制病人的自主權時，特別是藥酒癮病人，絕不手軟。在病人狀況改善時，就把自主權還給他們。所以，醫院有些地方像勒戒所，有時候像康復之家，也像社區復健中心，不拘泥於形式主義，才能讓病人得到最好的治療，和最大的自主權。在醫療上很重視病人自主權的美國，卻有許多病人不在醫院治療，而是關在監牢裡，由此可知，病人的自主權不會是憑空而來的。